◇参加申込み，問合せ先（事務局）
　　　　　茨城大学工学部技術部　金澤（実務者連絡会安全衛生部門部門長）
　　　　　　　　Tel:0294-38-5146		メール: hiroaki.kanazawa.tsd@vc.ibaraki.ac.jp
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＜参加申込フォーム＞
　　　　　大学等環境安全協議会実務者連絡会企画第9回実務者連絡会技術研修会参加申し込み
　　　　　　　※下記をメール本文にコピー・記入後，hiroaki.kanazawa.tsd@vc.ibaraki.ac.jpへお送りください。
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第9回実務者連絡会技術研修会に参加申込みます
機関名：
部署名：
氏　名：
年　齢：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※部屋分けに使用します
性　別：　男　 女　　　（どちらかを消す）　　　　 ※部屋分けに使用します
e-mail：
緊急連絡先（携帯番号等）：
特別企画研修：　　参加　　　　　　　不参加　　　　　　（どちらかを消す）
  実務研修１：　　参加　　　　　　　不参加　　　　　　（どちらかを消す）
  実務研修２：　　参加　　　　　　　不参加　　　　　　（どちらかを消す）
宿　　　　泊：　　 要　　　　　　　　不要　　　　 　　（どちらかを消す）
3月6日昼食※：　 　要　　　　　　　　不要　　　  　　 （どちらかを消す）
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　　　　　　　※3月6日の昼食を希望しない場合，参加費は12,500円になります
申し込み締め切り 平成２９年２月３日（金）